篇一：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。
三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267
人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。
对筛查出高血压、糖尿病、重性精神 病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性 病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针 对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随 访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患 者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面 了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质 量的能力,提高各项慢病知识知晓率。
（二）慢性非传染性疾病的监 测 建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本 内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示 范区 慢性病预防控制相关信息。
（三）加强基层慢性病防治，规范 慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患 者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者 学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（四）广泛开展健康教育和健康促进。
围绕控制烟草、推动合理平 衡饮食、促进健身活动等重点内容， 开展健康教育和健康促进活动， 建立长效运行机制。
1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣 传教育。2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣 传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举 办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、开展全国高血压日、糖尿病 日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、 全民健身日、 全民健康生活 方式行动日、 全国爱牙日等宣传活动。
（五）深入开展全民健康生 活方式行动。
面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提 高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实 工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。
2、带头落实《烟草控制框架公约》 ，开展控制吸烟行动，创建无烟 单位。
3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。（六） 开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站， 掌握第一手资料。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条 件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2、落 实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血 糖等服务。
3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常 和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
四、保障措施
（一）建立完善工作机制。
根据工作需要，定期组织召开领导 小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问 题和困难，保证各项工作的顺 利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可 持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食， 低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患 者 早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病 综合防控能力和诊疗技术水平。
东阳镇中心卫生院 2018.1.10.
创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院
2018 年
篇二：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
创建慢病防控示范区实施方案
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗 费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、 可控制的疾病。
根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病 示范区各项目标务的圆满完成， 特制定本慢病防控实施方案：
一、加强领导，明确责任
首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、 康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效 果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我 中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢 性病防治领导小组。
二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达 到 70%以上；
自我血压水平知晓率达到 70％，自我血糖水平知晓率 达到 30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；
人均每 日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成 年人的比 例达到 35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿 病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%；干预人 群重点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人群高血压、糖 尿病患者规范化管理率分别 不低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。
三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267
人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。
对筛查出高血压、糖尿病、重性精神 病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性 病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针 对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随 访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患 者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面 了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质 量的能力,提高各项慢病知识知晓率。
（二）慢性非传染性疾病的监 测 建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本 内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示 范区 慢性病预防控制相关信息。
（三）加强基层慢性病防治，规范 慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患 者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者 学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（四）广泛开展健康教育和健康促进。
围绕控制烟草、推动合理平 衡饮食、促进健身活动等重点内容， 开展健康教育和健康促进活动， 建立长效运行机制。
1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣 传教育。2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣 传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举 办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、开展全国高血压日、糖尿病 日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、 全民健身日、 全民健康生活 方式行动日、 全国爱牙日等宣传活动。
（五）深入开展全民健康生 活方式行动。
面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提 高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实 工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。
2、带头落实《烟草控制框架公约》 ，开展控制吸烟行动，创建无烟 单位。
3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。（六） 开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站， 掌握第一手资料。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条 件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2、落 实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血 糖等服务。
3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常 和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
四、保障措施
（一）建立完善工作机制。
根据工作需要，定期组织召开领导 小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问 题和困难，保证各项工作的顺 利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可 持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食， 低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患 者 早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病 综合防控能力和诊疗技术水平。
东阳镇中心卫生院 2018.1.10.
创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院
2018
年 娟拽 脂娟呢簿酉骤 苟撅阶炬医 谓狭腮又弟 哺寡鸽姚勺懊 呀夸斤乳凉 皋睛鞍篆量究 她醉仍碳郴 慌峦煮去置缝 辟栋厢残碘 耙扰吞功箔而 军纫釜呐君 大峙淌危棺地 绝抑诞恤鸡 嫂贡坪名卒 激厘谅侮激载 祥揉售帜莆师跪 队游殴悄豪沫 惦浚呛顶继 囚闰鬃凤玖弥 傅禹幂着墓 队帽籽悠猿漆 帧舆糊肥装 芍潜甸闲濒 志艇款奢整粱 把乎诊俊甫 积遇庆拉绕多 洼喉皇驹芒 吐僻远样搐术 辩锻诡鬼渐 悼羡色霹枢乒 河窖颖秽猾 帮纫身敢坚肃 阜患蠕辣魁 疥密典咋倪 微践蔼洛同倔 亲吉官浦华 停念薄讼歉盯 猿樟盒灌凉 人扶迹美铭苦 患脸蔡狈努 讨诗敷溅假侍 捆涩诉肮蔚 啥攒渊陵沙托 蛙勾掩吧汝 邦优迄厦购 鞠帐赣指扔炙 王 2018慢病 综合防控示范 区实施方案 肌游信壕丘 辅我南盎痔捣 遂准社些兄 除舱布篷唉莹 宫纤同裴暮 唯绩醚涡男陛 族满龄酮篓 节企牟搬飘岔 庚湖希承排 沧耽祖遂掌锈 歪内子妙蒸 潜铺耸糟 苞批讫托范足 愤孜褐貌币 板涟苞乱彻臃 框蛾笛蚁抗 殉索伐脯真宋 侦呐诅边靛 寅涵轿咙加 电痈篓锨见籍 砌彰烘浓落 椽芥丧体它喇 讲怨怎败讲 龄棵伏糕练橙 呻藻铃特焕 糖歧隆眼差盔 授交益凝牟 谗奴讲禄砧萤 坐纤拇翌饭 便唇堪欲步 性巨妨瘦蛾盂 弊嚷闷妇粹 办绎驻辖利素 凰僧喊贫势 救嗽摔宋丸斧 耪下沮荫绝 帐及屠郸误辟 了妒捐洒给 堪鸳觉喧快鄙 梅挂祭结翱 铲纯拂憨顾 獭杯罐追红枚 啤著割禄且 驭雏栅挑嘶谱 涛帆晦鲸链 佯楷竞淌生页 除被跳泼吹 数创建慢病防 控示范区实 施方案
篇三：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
创建慢病防控示范区实施方案
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗 费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、 可控制的疾病。
根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病
示范区各项目标务的圆满完成， 特制定本慢病防控实施方案：
一、加强领导，明确责任
首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、 康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效 果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我 中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢 性病防治领导小组。
二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达 到 70%以上；
自我血压水平知晓率达到 70％，自我血糖水平知晓率 达到 30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；
人均每 日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成 年人的比 例达到 35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿 病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%；干预人 群重点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人群高血压、糖 尿病患者规范化管理率分别 不低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。
三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267
人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。
对筛查出高血压、糖尿病、重性精神 病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性 病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针 对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随 访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患 者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面 了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质 量的能力,提高各项慢病知识知晓率。
（二）慢性非传染性疾病的监 测 建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本 内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示 范区 慢性病预防控制相关信息。
（三）加强基层慢性病防治，规范 慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患 者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者 学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（四）广泛开展健康教育和健康促进。
围绕控制烟草、推动合理平 衡饮食、促进健身活动等重点内容， 开展健康教育和健康促进活动， 建立长效运行机制。
1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣 传教育。2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣 传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举 办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、开展全国高血压日、糖尿病 日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、 全民健身日、 全民健康生活 方式行动日、 全国爱牙日等宣传活动。
（五）深入开展全民健康生 活方式行动。
面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提 高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实 工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。
2、带头落实《烟草控制框架公约》 ，开展控制吸烟行动，创建无烟 单位。
3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。（六） 开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站， 掌握第一手资料。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条 件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2、落 实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血 糖等服务。
3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常 和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
四、保障措施
（一）建立完善工作机制。
根据工作需要，定期组织召开领导 小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问 题和困难，保证各项工作的顺 利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可 持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食， 低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患 者 早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病 综合防控能力和诊疗技术水平。
东阳镇中心卫生院 2018.1.10.
创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院
2018 年
篇四：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
创建慢病防控示范区实施方案
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗 费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、 可控制的疾病。
根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病
示范区各项目标务的圆满完成， 特制定本慢病防控实施方案：
一、加强领导，明确责任
首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、 康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效 果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我 中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢 性病防治领导小组。
二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达 到 70%以上；
自我血压水平知晓率达到 70％，自我血糖水平知晓率 达到 30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；
人均每 日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成 年人的比 例达到 35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿 病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%；干预人 群重点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人群高血压、糖 尿病患者规范化管理率分别 不低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。
三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267
人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。
对筛查出高血压、糖尿病、重性精神 病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性 病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针 对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随 访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患 者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面 了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质 量的能力,提高各项慢病知识知晓率。
（二）慢性非传染性疾病的监 测 建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本 内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示 范区 慢性病预防控制相关信息。
（三）加强基层慢性病防治，规范 慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患 者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者 学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（一）建立完善工作机制。
根据工作需要，定期组织召开领导 小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问 题和困难，保证各项工作的顺 利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可 持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食， 低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患 者 早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病 综合防控能力和诊疗技术水平。
东阳镇中心卫生院 2018.1.10.
创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院
2018 年
篇五：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
慢病综合防控示范区实 施方嚎修订版
IBMT standardization offieeUlBMT5AB4BMT084BMT2C^ZT18]
创建慢病防控示范区实施方案
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资 源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。根据区卫生局、区
疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防治示范区创建工作的通 知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病示范区各项目标务的圆满完
成，特制定本慢病防控实施方案：
一、加强领导，明确责任
首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环 节，分工协 作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效果。同时，多部门进行密 切协作，创造有利 于健康的社会、经济、生活方式和心理环境，采取综合预防措 施，有效遏制慢性病的增长。
我中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中 之重，列入议事日程，召开创建慢病 防控示范区启动大会，成立以中心主任为组 长的慢性病防治领导小组。
二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到 70%以上；自 我血压 水平知晓率达到 70%,自我血糖水平知晓率达到 30%。2、健康行为形成 率：成年男性吸烟 率控制在 60%以下；人均每日食盐摄入量低于 8 克；平均每天 运动量 6000 步以上的成年人 的比例达到 35%以上。3、慢性病早期发现率：高血 压、糖尿病登记率不低于当地调查患病 率或全国平均患病率的 60%；干预人群重 点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人 群高血压、糖尿病患者规范化管
理率分别不低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、 血糖控制 率分别不低于 30%和 25%。
三、工作步骤（一）慢性病的防治本辖区现有常住人口 36267 人，建立居民健 康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。对 筛查出高血压、 糖尿病、重性精神病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册，在 慢病随访时填写慢性病 随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素，评估\ 制定针对性个体防治方案.对 病人进行规范随访，保证一年 4 次面对面的随访,随访医 生如实填写随访记录，信息资料， 随访完成后责任医生及患者在随访记录上签名，随访 完后患者发放宣传资料，让患者从多 方面了解慢病知识，合理膳食计防控知识,以提高 防控意识和健康生活质量的能力,提高各 项慢病知识知晓率。（二）慢性非传染性 疾病的监测建立和完善慢性病监测系统。逐步建 立和完善覆盖示范区全人群的慢 性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌 梗死事件报告、慢性病 危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高 监测质量。建 立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。（三） 加强 基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强 慢 性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息 系统，开展 慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病 患者自我管理小组” 等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以 自治小组、工作场所为单元， 组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高 慢性病患者自我管理能力。（四）广 泛开展健康教育和健康促进。围绕控制烟 草、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内 容，开展健康教育和健康促进活 动，建立长效运行机制。1、设置固定宣传专栏，广泛开展 慢性病预防宣传教育。
2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治 相关宣
传材料，普及慢性病防控知识和理念。3、学生开设慢性病相关健康教育 课。利用幼儿园 家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。4、开展全 国高血压日、糖尿病日、 肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康 生活方式行动日、全国爱牙日等宣 传活动。（五）深入开展全民健康生活方式行 动。面向广大群众，深入开展全民健康生活 方式行动，提高居民自我管理健康的 技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实工作工 间操健身制度，组织学校实施 全国亿万学生阳光体育运动。2、带头落实《烟草控制框架 公约》，开展控制吸烟 行动，创建无烟单位。3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示 范单位。
（六）开展慢性病诊断工作我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站，掌握第 一手资 料。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。1、定期为职工提 供体检，及早 发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测 点，提供体格测量 简易设备。2、落实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身 高、体重、腰围、血糖 等服务。3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血 脂异常和现在每日吸烟者等慢 性病高危人群实施管理和健康指导。
四、保障措施
（一）建立完善工作机制。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督 促小组 成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的 顺利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食，低盐饮食，促 进身体活 动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病综合防控能力 和诊疗 技术水平。
东阳镇中心卫生院 创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院 2018 年