篇一：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
慢性病综合防控示范区 实施方案精编 WORD
版
IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
创建慢性病综合防控示范区
实施方案 新户镇太平小学
为认真落实《创建国家级慢性病防控示范区和卫生应急示范县》的要求，贯彻区教育 局会议精神，根据区慢防办指示精神，全面推进师生员工健康工程，控制和降低慢性非传 染病的发病率、致残率与死亡率，不断提升我校师生员工的健康水平，促进学校科学发 展，特制定本实施方案。
一、目标任务 （一）总目标。通过政府主导、多部门合作、全社会参与，扎实开展健康教育和健康 促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立 完善慢性病防控长效机制，创建慢性病综合防控示范学校。
（二）工作目标。
1、建立起政府主导、部门合作、专业机构支持、家长和社会参与的慢性病综合防控 工作长效机制与体制。
2、建立和完善慢性病防控工作体系，健全慢性病防控示范学校创建工作领导小组和 工作小组，明确职责、落实责任，提高防控水平和服务能力。
3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。
4、探索适合于我校的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。
（三）主要指标。
1、知识知晓率。全校健康教育覆盖率达到 100%，慢性病知识知晓率达到 95%以上；
自我血压水平知晓率达到 90％，自我血糖水平知晓率达到 50％。
2、健康行为形成率。教职员工吸烟率控制在 3%以下，校园内全面禁烟；人均每日食 盐摄入量低于 8 克，学校食堂低盐膳食制作技能达标率达 95%以上；校园健身场所覆盖率 达 100%，平均每天运动量 6000 步以上成年人比例达到 35%以上、学生达到 98%以上。
3、慢性病早期发现率。全校高血压、糖尿病患者登记、建档率达 95%；干预人群胃癌 早诊早治率不低于 90%。
4、慢性病管理率。建档建卡高血压、糖尿病患者规范化管理率达到 100%。
5、慢性病控制率。建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于 40%和 30%。
6、慢性病高危人群主动筛查率不低于 30%；高血压和糖尿病患者自我管理率不低于 30%。
7、疾病监测报告率。死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达 95%以上。
二、工作内容
（一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起 政府主导，部门协作的慢性病综合防控工作组织体系。以区疾病预防控制中心为依托，对
我校慢性病综合防控工作提供技术支持；聘请医疗卫生机构慢性病防控人员，每年进行 1-2 次的慢性病防控专项培训，提高慢性病综合防控宣传教育水平和服务能力。
（二）完善监测报告制度，加强慢性病监测。在规范开展死因监测和脑卒中、冠心病 等疾病监测报告的基础上，实行恶性肿瘤登记报告制度，开展肿瘤发病登记报告工作，掌 握肿瘤发病和死亡情况，为制定防控策略提供可靠依据。对 重点人群开展胃癌筛查和早诊早治工作，完成目标人群筛查和胃癌早诊早治任务。
（三）广泛开展健康教育促进和全民健康生活方式行动，形成长效工作机制。
1、学校为学生开设健康教育课，每学期不少于 12 学时，其中慢性病防控知识授课不 少于 2 学时；学校利用家长会对学生家长每学期举办 1 次合理膳食、口腔保健等慢性病防 控知识讲座。
2、利用全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日和全民健康生活方式行动日、 全国爱牙日、肿瘤防治宣传周等宣传日开展社会各界积极参与的相关宣传活动，每年不少 于 4 次。
3、大力开展校园禁烟活动，创建无烟学校。
4、建立全民健身活动场所，引导教职工积极参加健身活动；开展职工工间操活动， 定期组织职工开展集体性健康体育运动，倡树健康理念，推广普及运动，增强师生员工身 体素质。
5、在学校实施阳光体育工程，落实学生阳光体育运动，学生户外锻炼时间每天不少 于 1 小时。
（四）深入开展高危人群慢性病筛查和干预工作。
1、协助和配合卫生防疫部门严格落实执行 35 岁以上人员门诊首诊测血压、高危人群 （45 岁以上、家族史、肥胖）首诊测血糖登记制度，及时发现和登记慢性病高危人群和 患者，开展规范化管理和健康指导，做好高血压和糖尿病病例发现、登记和建档建卡及网 络信息系统化管理工作，进一步提高高血压和糖尿病患者的发现率、建档建卡率和管理 率。
2、建立高血压和糖尿病自我管理小组，实行自我管理试点，探索自我管理模式，提 高慢性病患者管理效能。做好每季度一次的患者随访管理工作。
3、主动配合有关部门开展卫生信息管理系统建设。进一步加强卫生信息网络化建 设，将慢性病管理系统与医院管理系统和新农合、居民健康档案系统进行整合，实现卫生 信息的资源共享。
三、工作步骤 （一）宣传启动阶段。制定（或完善更新）慢性病综合防控规划、示范创建实施方 案，建立（或健全更新）组织机构，组织召开慢性病综合防控示范创建启动会议，启动慢 性病综合防控（区级、市级、省级示范学校）创建工作。
（二）创建实施阶段。在区教育局的统一领导下，根据示范创建方案要求，由校安全 办牵头，协调组织实施创建工作。各部门要高度重视示范校创建工作，不断丰富创建内容 和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成各项创建任务。要建立 完善创建工作成员单位定期会议和督导检查制度，发现问题及时协调解决。认真组织开展 好示范校创建自评工作，要对照创建标准和要求，严格自查，查缺补漏，确保（区级、市 级、省级示范学校）创建效果。
（三）考核验收阶段。自评结束后，提出考核验收申请，迎接（区、市、省级）考核 评估。各阶段、班级要切实做好迎接考核的各项准备工作，努力实现创建目标。
四、保障措施
（一）加强组织领导。将慢性病综合防控工作纳入学校发展规划，成立由校长任组 长，各处室组班级负责人为成员的慢性病综合防控工作领导小组，领导小组办公室设在校 安全办，具体负责工作计划、方案的制定、组织协调、督导考评 等工作。确保创建工作的顺利实施。各年级、班要强化领导，精心组织，扎实推进示范创 建工作。
（二）明确职责分工。
领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综合防治规划、实 施方案和年度工作任务，指导和督促全校慢性病防控示范学校创建工作，充分利用各种宣 传工具组织开展慢性病预防控制的宣传与教育。
领导小组办公室：负责“慢性病防控示范校”创建的日常事务工作。
⑴负责慢性病防控示范校创建工作的宣传报道；负责向全校教职工和学生进行慢性病 防治知识宣传，定期开展防治知识讲座，播放相关的卫生知识。
⑵负责指导全校健康促进教育的监督、宣传教育、举办讲座、对班主任的培训、印发 宣传单，并做好总结和评价。
⑶负责慢性病防控业务技术指导与培训工作。
⑷负责高血压、脑卒中、冠心病和糖尿病病例发现、登记和建档建卡，基础资料的收 集、整理、归档、分析，网络信息系统化管理等工作。
⑸负责制定慢性病综合防控规划、年度工作计划和监督评价方法，及时向慢性病综合 防控领导小组通报慢性病防控工作开展情况，提出相关建议，负责“示范单位”创建的统 筹与协调。
⑹负责指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设慢性病相关健康教育课。利用家 长会等举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。负责制订学生健康教育计划，督促各处室正 常开展健康教育活动。
成员及成员单位主要职责如下：
1、组长：负责将慢性病防控规划纳入全校教育发展总体规划之中，统筹兼顾，并负 责对实施情况进行监督；负责全面指挥；负责落实无烟校园的创建。
2、副组长：负责对慢性病的宣传教育指挥；对教职工的宣传教育；负责与社区的联 系，共同创建健康生活环境，控制慢性病的发展。
3、年级组：负责本年级全面开展慢性病防控示范创建工作。
（三）严格督导监测，实行考核评价。。
建立规划实施情况监测通报制度，制定规划实施监测指标体系，建立定期督导检查制 度，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。实行每月一调度，每季一督导，半年 一考核，督导检查情况及时通报，实行规划实施进度和效果考核评价制度，制定科学合理 的考评细则，组织开展考核评价，促进全校慢性病综合防控工作各项措施的全面落实，确 保我区示范创建工作的顺利实施。
篇二：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
创建慢病防控示范区实施方案
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗 费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、 可控制的疾病。
根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病
示范区各项目标务的圆满完成， 特制定本慢病防控实施方案：
一、加强领导，明确责任
首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、 康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效 果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我 中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢 性病防治领导小组。
二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达 到 70%以上；
自我血压水平知晓率达到 70％，自我血糖水平知晓率 达到 30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；
人均每 日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成 年人的比 例达到 35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿 病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%；干预人 群重点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人群高血压、糖 尿病患者规范化管理率分别 不低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。
三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267
人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。
对筛查出高血压、糖尿病、重性精神 病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性 病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针 对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随 访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患 者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面 了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质 量的能力,提高各项慢病知识知晓率。
（二）慢性非传染性疾病的监 测 建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本 内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示 范区 慢性病预防控制相关信息。
（三）加强基层慢性病防治，规范 慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患 者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者 学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（四）广泛开展健康教育和健康促进。
围绕控制烟草、推动合理平 衡饮食、促进健身活动等重点内容， 开展健康教育和健康促进活动， 建立长效运行机制。
1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣 传教育。2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣 传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举 办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、开展全国高血压日、糖尿病 日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、 全民健身日、 全民健康生活 方式行动日、 全国爱牙日等宣传活动。
（五）深入开展全民健康生 活方式行动。
面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提 高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实 工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。
2、带头落实《烟草控制框架公约》 ，开展控制吸烟行动，创建无烟 单位。
3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。（六） 开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站， 掌握第一手资料。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条 件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2、落 实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血 糖等服务。
3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常 和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
四、保障措施
（一）建立完善工作机制。
根据工作需要，定期组织召开领导 小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问 题和困难，保证各项工作的顺 利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可 持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食， 低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患 者 早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病 综合防控能力和诊疗技术水平。
东阳镇中心卫生院 2018.1.10.
创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院
2018 年
篇三：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
2021 年慢性病防控工作方案范文（精选 3 篇）
慢性病防控工作方案 1
为进一步贯彻落实“预防为主、防治结合”的卫生工作方针， 建立政府主导、全社会参与、多部门协作的慢性病防控工作机制， 营造慢性病预防控制的有利环境，结合我县实际，制定本实施方 案。
一、指导思想 坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综 合防控工作机制。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥 医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病 防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创 新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。
二、工作目标 （一）总体目标 坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的 社会环境，培育适合本地区特点的慢性病综合防控模式，总结推
广经验，引领带动慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过 早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康南乐建设。
（二）具体目标
1、健全完善政策。建立政府主导、多部门协同配合的慢性 病综合防控协调机制，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制 定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环 境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方 面采取有效行动。
2、建设环境支持。示范区建设与卫生县城、文明县城、健 康促进县、美丽乡村建设等紧密结合，建设健康生产生活环境， 优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、 健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务， 构建全方位健康支持性环境。
3、整合防控体系。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、 分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系， 积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机 构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机 制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
4、提升管理水平。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢 性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨
询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、 糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期 发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平， 推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。
5、引导全民参与。引导群众树立正确的健康观，用群众通 俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提 高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等 载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量 的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。
三、具体内容
慢性病综合防控示范区的建设和评估内容主要包括：政策完 善、环境支持、体系整合、健康教育与健康促进、慢性病全程管 理、监测评估、创新引领等 7 个方面，总分值 700 分。
（一）政策完善
1、发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。
（1）辖区政府成立示范区建设领导小组，明确部门职责， 建立完善的信息反馈沟通制度。
（2）辖区政府将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发 展规划。
（3）慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、 降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险 因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。
（4）示范区建设领导小组建立工作督导制度，开展示范区 建设的多部门联合督导。
2、保障慢性病防控经费。
将慢性病防控工作经费纳入县财政年度预算、决算管理，并 根据经济发展和财政增长情况逐年增加。按规划、计划提供示范 区建设专项工作经费，确保专款专用。保障疾控中心的慢性病防 控工作经费不低于业务总经费的 10%。
3、建立有效的绩效管理及评价机制。
将示范区建设工作纳入县委政府对各乡镇、各相关部门年度 目标管理，实行绩效考核，落实责任追究。
（二）环境支持
1、开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环 境。
（1）开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店 建设。健康社区覆盖率逐年增加 5%或 5 年内达到 40%以上。健康
单位、学校、食堂/酒店每年增加 2 个或 5 年内每类达到 10 个以 上。
（2）开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康 支持性环境建设。健康步道、小屋等数量逐年有增加或 5 年内每 类建设数量达到 3 个。
（3）开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、 健康体重、健康骨骼）专项行动。食盐与食用油的摄入量低于本 省平均水平 3%以上，5 年内下降 10%或低于全国平均水平 3%以上。
2、为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。
（1）社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体 重、腰围、血压等，覆盖率达到 40%。
（2）社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测 点，并提供个体化健康指导。
3、开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加 体育锻炼人口比例。
（1）开展 15 分钟社区健身圈建设，社区覆盖率大于 90%， 居民健身设施完好，人均体育场地面积达 2 平方米。
（2）公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免 费或低收费向社区居民开放。公共体育场地、设施免费或低收费
开放比例达 100%。有条件的单位免费或低收费开放比例不低于 30%。经常参加体育锻炼人口比例不低于 40%。
（3）机关、企事业单位开展工间健身活动，开展工间健身 活动单位覆盖率不低于 80%。每年机关、企事业单位组织开展健 身竞赛活动至少 1 次。
（4）实施青少年体育活动促进计划，确保中、小学生每天 锻炼一小时。
（5）提高经常参加体育锻炼人口比例，比例达到 40%。
4、开展烟草控制，降低人群吸烟率。
落实禁止烟草广告的相关政策。辖区 100%的室内公共场所 和工作场所设置禁止吸烟警语和标识。全面建设无烟党政机关、 无烟医疗卫生计生机构、无烟学校，覆盖率达 100%。辖区各级 医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构设置戒烟 门诊，并提供简短戒烟服务。成人吸烟率低于 25%，并实现逐年 下降。
（三）体系整合
1、建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性 病综合防治体系。
制订实施慢性病防控服务体系建设的方案，明确专业公共卫 生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。建立完善慢性病防控服 务体系的运行、质控、绩效评价机制，县疾控中心、县级综合医 院对乡镇卫生院进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关 系。
2、加强慢性病防控队伍建设
（1）县疾病预防控制中心按职能有独立的慢性病防控科室， 配备专职人员。专职人员占本机构专业人员总数的比例不低于 10%，每年接受上级专业培训不少于 2 次。
（2）二级以上医院有承担疾病预防控制工作的部门，配备 专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作。每年组织对辖区乡镇 卫生院、社区卫生服务中心的慢病专业培训不少于 2 次。
（3）乡镇卫生院、社区卫生服务中心加强公共卫生服务能 力建设，承担所在区域慢性病防控工作。设有单独的科室负责慢 性病防控工作，有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每 年接受上级培训不少于 4 次，每年组织对村医或社区卫生服务站 医护人员的培训不少于 2 次。
（四）健康教育与健康促进
1、通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育
（1）利用传统媒体和互联等新媒体广泛开展慢性病防治和 健康教育，通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。
（2）开展肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全 民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等社会性大型健康日 活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。
（3）各社区均设有健康教育活动室、健康宣传栏等宣传阵 地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。社区每年组织举办健 康讲座不少于 4 次，每次不少于 50 人。
（4）开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。幼儿园、 中小学校开设健康教育课覆盖率达 100%。健康教育课应包括营 养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容。以班级为单位， 每学期慢性病相关课程不少于 6 学时。
2、提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水 平。
居民重点慢性病核心知识知晓率力争达 60%，健康素养水平 力争达 20%。
3、发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。
开展群众性健身运动，组织群众健身团体，配有健康指导员 和志愿者。定期开展政府支持、企事业单位承担等多部门组织参
与的集体性健身活动。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健 康管理活动。有自我健康管理小组的社区覆盖率达到 50%。
（五）慢性病全程管理
1、规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、 心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。
（1）开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和 健康指导。学生健康体检率达到 90%，力争 65 岁及以上老年人 健康体检率达到 90%，每 2 年 1 次体检并开展健康指导的机关事 业单位和员工数超过 50 人的企业的覆盖率达到 50%。
（2）开展高危人群筛查与干预。各级各类医疗机构实施 35 岁及以上人群首诊测血压制度。各乡镇卫生院、社区卫生服务中 心具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等技术并提 供服务。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺 病等重大慢性病的筛查和早期诊断与管理。加强个人健康档案与 健康体检信息的利用，加强高危人群登记及健康管理。
2、建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血 压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。
（1）依托信息平台实现分级诊疗。落实并开展高血压与糖 尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务。
（2）推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基 本医疗、公共卫生和健康管理服务。
（3）开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。不断 提高 35 岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率及控制率，高于 全省平均水平。提高 18 岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。
3、在重点人群中开展口腔疾病防治。
社区协同开展健康口腔活动，实施儿童窝沟封闭，对检查中 发现患有龋齿的儿童及早进行充填。为符合适应证的适龄儿童提 供第一、第二恒磨牙窝沟封闭服务，有效控制 12 岁儿童患龋率。
4、完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信 息共享。
建立完善区域信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以 上医院和基层医疗卫生机构之间互联互通、信息共享。实现电子 健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联+、健康 大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。
5、中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、 康复中的作用。
辖区各乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置中医综合服务 区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。
6、做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大 疾病保障的衔接。
落实相关政策，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流 动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施。各乡镇卫生院、 社区卫生服务中心优先配备使用基本药物，按国家级部门规定和 要求配备使用医保报销药物，非基本药物占基层用药的 30%及以 上。
7、政府引导、市场驱动，动员社会力量参与慢性病防控工 作。
（1）通过有效引进社会资本参与慢性病防控、商业健康保 险参与医疗救助、向社会力量购买服务等方式，为慢性病患者提 供健康管理服务。
（2）促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老 和机构养老服务融合。医疗机构向有关机构老年人提供医养结合 的健康养老服务，不断提高具有医养结合机构的乡镇覆盖率。
（六）监测评估
1、规范开展全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血 管疾病、肿瘤随访登记、慢阻肺等重大慢性病登记报告，掌握辖 区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。利用省、市、县三级
人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监 测数据互联互通。
2、定期开展慢性病防控社会因素调查，指引、评估示范区 建设及慢性病综合防控工作计划的制定。
3、发布含慢性病防控内容的综合健康报告，并将结果用于 政府工作报告。
（七）创新引领
慢性病综合防控工作与社区文化建设、健康促进县城建设、 文明县城建设、卫生县城建设、公共服务等相关项目有机衔接整 合，以达到 1+12 的实际效果。鼓励政策、机制创新，开展具有 地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式 和经验做法。
四、实施步骤
（一）建设阶段（4 月 10 日至 5 月 31 日）。制定出台全县 慢性病综合防控示范区建设工作方案，成立相应组织机构，召开 建设启动会，分解建设任务。各有关部门和乡镇结合本部门和本 乡镇实际，制定相应建设计划。各部门、各乡镇按照县慢性病防 控领导小组和建设方案的要求，积极开展建设工作，在本部门和 本乡镇范围内落实建设措施，县慢性病防控示范区办公室定期召 开联络员会议，组织督导和指导工作，确保创建工作质量。为便
于工作联系，各成员单位要指定一名联络员，具体负责本单位建 设工作，并将联络员名单、联系电话报县卫计委慢性病防控示范 区创建办公室。
（二）自查阶段（6 月 1 日至 9 月 30 日）。县慢性病防控 示范区领导小组组织对各部门、乡镇建设工作进行综合评估和检 查，形成创建申报工作报告。组织专家技术组对各单位的创建情 况进行检查评估、补缺补漏。
（三）评估阶段（10 月 1 日至 11 月 30 日）。按照河南省 慢性病综合防控示范区考核各项指标要求，再次进行资料整理汇 总，做好检查验收前的各项准备工作，上报验收评估报告，顺利 通过省、市级慢性病综合防控示范区考核验收。
五、保障措施
（一）加强领导。成立南乐县慢性病综合防控工作领导小组 及办公室。县政府主要负责人任组长，分管负责人任副组长，县 发改、财政、卫计、人社、宣传、教育、民政、公安、文广体旅、 广电、科技、综合执法、食药监、团委、工会、妇联、残联、督 查部门及产业聚集区、各乡镇人民政府等相关负责人为成员。领 导小组下设办公室，县政府副主任贾晓广任办公室主任，负责工 作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。
定期组织召开领导组和多部门联络员会议，督促落实各成员单位 工作职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各
项工作顺利开展。成立由公共卫生、临床医学、全科医学等专家 组成的`技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。各乡镇要 成立相应组织，切实加强领导，把慢性病综合防控工作纳入重要 议事日程抓紧抓实。
（二）明确职责。慢性病综合防控示范区建设是全社会共同 推进的系统性工程，各职能部门要各司其职，各负其责，形成齐 抓共管的良好局面，共同做好示范区的建设工作。
（三）保障经费。将慢性病防控工作经费纳入县财政年度预 算，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。按规划、计划提 供示范区建设专项工作经费，确保专款专用。保障疾控中心的慢 性病防控工作经费不低于业务总经费的 10%。
（四）队伍保障。县疾病预防控制中心要设有独立的慢性病 防控专业科室，人员不低于本机构专业人员总数的 10%，负责对 全县基层医疗卫生机构的慢性病防治技术指导和业务培训。全县 各医疗卫生机构要固定专人负责慢性病防制工作任务。建立定期 逐级指导和培训制度。
（五）强化督导。县慢性病防控工作领导组办公室要制定督 导检查方案，组织开展全县慢性病综合防控能力及示范区建设工 作督导检查与考核评估，适时将督导及评估结果进行通报，考核 结果纳入对各部门、乡镇年度绩效考核。
慢性病防控工作方案 2
一、指导思想 通过开展健康教育、健康促进、早诊早治和疾病规范化管理 等综合干预减少慢性病负担，遏制慢性病发生率，不断总结经验， 推广有效管理模式，全面推动本单位的慢性病预防控制工作深入 开展。
二、总体目标 建立本单位慢性病综合防控工作机制，建立和完善慢性病防 控工作体系。
三、强化领导 为强化慢性病防控综合工作的组织领导，局机关成立慢性病 综合防控工作领导小组。
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设办公室，蓝华燕同志任办公室主任。
四、工作措施 （一）加强宣传引导
切实加强慢性病防治的宣传，利用宣传栏、橱窗等方式宣传 普及慢性病防控知识。
（二）开展各类活动 制订工作场所职工工间操制度，每天职工运动时间不低于 20 分钟；落实无烟单位工作，在公共场所、会议室、办公室等 禁止吸烟；组织干部职工体检；组织开展工会活动等。
（三）强化督查落实 根据活动内容安排，由领导小组办公室负责对各项内容完成 情况进行督查，确保完成各项任务。
五、工作步骤 （一）动员部署阶段：（20__年 3 月 20 日至 20__年 3 月 31） 成立创建工作领导小组，组建办公室及工作组，制定创建工作方 案，印发相关资料，动员部署各项工作任务。
（二）建设实施阶段：（20__年 4 月 1 日至 20__年 9 月 30 日）制定创建工作实施方案及指标要求，落实任务，组织实施。
（三）自查迎检阶段：（20__年 10 月 1 日至 20__年 12 月 31 日）完成好各项创建工作，接受县有关部门检查验收。
六、工作要求
（一）明确工作职责
结合实施方案任务制定慢性病防控相关措施，按照创建工作 职责，负责收集、整理、报送相关资料，确保顺利完成创建工作。
（二）严格创建标准
按照创建任务要求，按时完成相关工作，并将相关资料（包 括方案、计划、文件、简报信息、会议纪要、统计数据表、图片 等）报办公室。
（三）建立激励约束机制
在创建国家慢性病综合防控工作专项目标考核的基础上，对 积极创建的集体和个人给予表彰。
慢性病防控工作方案 3
为贯彻落实省委宣传部、省发改委、省卫生厅等 18 个部门 联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（20__——20__年）》 （浙卫发〔20__〕232 号），进一步推进我乡慢性病防控工作进 一步推进我区慢性病防控工作，切实提高城乡居民健康素质，经 研究，决定开展省级慢性病综合防控示范区创建工作，现制定本 工作方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，深化推进医药卫生体制改革，按照“预 防为主”的原则，以开展综合干预人群不健康生活方式为重点， 以控制高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病为突破口，创新思路和 方法，建立有效、可行、规范的综合干预模式和综合防控长效机 制，全面提高人群健康素质和生活质量。
二、工作目标
通过慢性病综合防控示范区的创建，建立健全政府主导、多 部门合作、全社会参与的慢性病综合控制工作体制和机制，完善 慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，探索适合于我 区的慢性病防控策略和长效管理模式。全方位开展健康教育和健 康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，降低社 会和个体风险，全面推动和促进我区慢性病预防控制工作，提高 人民群众的健康水平。
三、工作内容
（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断
收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。
分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先 领域，明确主要策略和行动措施，并撰写慢性病相关社区诊断报 告。
（二）建立和完善慢性病监测系统
依托区域卫生信息平台，完善居民电子健康档案，实现动态 化更新。建立和完善覆盖全人群慢性病监测系统，包括慢性病死 因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测，按照 浙江省卫生监测区相关要求和国家肿瘤登记随访项目监测县 （市）要求开展监测工作。建立慢性病管理信息系统，开展慢性 病管理效果评估。定期开展慢性病危险因素监测。
（三）广泛开展健康教育和健康促进
发挥大众传媒作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推 动饮食合理平衡、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和教 育促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：
1、主要媒体要设置固定宣传专栏，开展慢性病预防宣传教 育。
2、慢性病专业防治机构必须加强慢性病健康教育宣传资料 的开发，为乡镇（街道）社区卫生服务机构提供健康教育资料模 板和核心信息。
3、社区居委会（村委会）和乡镇（街道）社区卫生服务机 构为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传 栏，发放慢性病防治宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。
4、积极发挥“健康教育讲师团”作用，创新授课形式和内 容。学校开设慢性病相关健康教育课，利用幼儿园家长会等形式， 举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5、鼓励社会力量参与慢性病宣传，积极支持并参与全国高 血压日、联合国糖尿病日、全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、 全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界精神 卫生日等宣传日（周）活动。
（四）深入开展全民健康生活方式行动
面向全人群，推广简便技术和适宜工具，提高居民健康自我 管理的技能。
1、政府组织，部门合作，开展群众性健身活动。鼓励群众 广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活 动的支持性环境学校营造有利于健身活动的支持性环境，组织干 部职工开展群体性健身活动，落实每人每天不少于 20 分钟的工 作场所工间操健身制度，实施学生阳光体育运动。
2、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发 和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣 传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
3、机关团体和各医疗机构发挥模范带头作用，全社会开展 控制吸烟行动，创建无烟场所和无烟单位。
4、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范 食堂（餐厅），每年创建不少于 5 家。
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施
1、各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人 群和患者，在有条件的场所建立健康指标自助检测点。
2、各级医疗机构落实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供 测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3、基层社区卫生服务机构应对超重肥胖、血压正常高值、 糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施 管理和健康指导。
4、按照《口腔预防适宜技术操作规范》要求，开展以儿童 为重点的口腔龋齿检查，为符合适应症的儿童提供窝沟封闭免费 服务。
（六）加强社区高血压、糖尿病防治工作，规范患者管理
落实浙江省基本公共卫生服务项目，加强慢性病患者规范化 管理，提高社区高血压和糖尿病管理率、服药率和血压（血糖） 控制率。强化慢性病患者自我管理，推广“慢性病患者自我管理 小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人， 以社区（村）、工作场所为单元，完善各类慢性病防治俱乐部，
组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，提高慢性病患者自我 管理能力。
（七）落实重性精神病管理治疗工作
按照《重性精神疾病管理治疗工作规范（20__年版）》要求， 建立完善重症精神病防治工作络，规范开展重症精神病人的发 现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，将 病人信息纳入浙江省精神病人专案管理信息系统。开展对精神病 人管理治疗人员和医疗机构相关工作人员的业务和管理培训，加 强质量管理，提高患者管理率和治疗率。
四、工作要求
（一）高度重视，加强领导。成立由以谢名胜任组长，相关 部门组成的慢性病综合防控工作领导小组，具体成员如下：
组长：
成员：
领导小组下设办公室，办公室设在高坪乡卫生院，傅吉辰任 办公室主任。朱小兵、尹玲玲任技术指导。
（二）明确职责，齐抓共创。要建立和完善慢性病综合防控 工作机制，由区慢性病综合防控工作领导小组和办公室牵头，各 相关部门、乡镇（街道）共同参与、协同配合，各司其职、狠抓
落实，合力推进慢性病综合防控示范区创建工作，确保完成示范 区创建任务。
（三）营造氛围，强化督导。结合创建省级慢性病综合防控 示范区目标，广泛开展慢性病健康教育和科普宣传工作，丰富社 会公众预防慢性病知识和技能，最大程度地减少慢性病对公众健 康造成的危害，保障广大人民群众的身体健康。慢性病综合防控 工作领导小组办公室要加强对各部门（单位）、乡镇（街道）创 建工作的规范性指导，组织开展经常性的调研评估，适时将督导 情况进行通报。加强传染病防控工作实施方案动物疫情防控工作 实施方案秋冬季重大动物疫病防控工作方案。
篇四：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
创建慢病防控示范区实施方案
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗 费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、 可控制的疾病。
根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病 示范区各项目标务的圆满完成， 特制定本慢病防控实施方案：
一、加强领导，明确责任
首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、 康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效 果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我 中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢 性病防治领导小组。
二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达 到 70%以上；
自我血压水平知晓率达到 70％，自我血糖水平知晓率 达到 30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；
人均每 日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成 年人的比 例达到 35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿 病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%；干预人 群重点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人群高血压、糖 尿病患者规范化管理率分别 不低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。
三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267
人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。
对筛查出高血压、糖尿病、重性精神 病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性 病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针 对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随 访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患 者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面 了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质 量的能力,提高各项慢病知识知晓率。
（二）慢性非传染性疾病的监 测 建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本 内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示 范区 慢性病预防控制相关信息。
（三）加强基层慢性病防治，规范 慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患 者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者 学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（四）广泛开展健康教育和健康促进。
围绕控制烟草、推动合理平 衡饮食、促进健身活动等重点内容， 开展健康教育和健康促进活动， 建立长效运行机制。
1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣 传教育。2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣 传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举 办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、开展全国高血压日、糖尿病 日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、 全民健身日、 全民健康生活 方式行动日、 全国爱牙日等宣传活动。
（五）深入开展全民健康生 活方式行动。
面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提 高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实 工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。
2、带头落实《烟草控制框架公约》 ，开展控制吸烟行动，创建无烟 单位。
3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。（六） 开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站， 掌握第一手资料。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条 件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2、落 实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血 糖等服务。
3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常 和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
四、保障措施
（一）建立完善工作机制。
根据工作需要，定期组织召开领导 小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问 题和困难，保证各项工作的顺 利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可 持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食， 低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患 者 早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病 综合防控能力和诊疗技术水平。
东阳镇中心卫生院 2018.1.10.
创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院
2018
年 娟拽 脂娟呢簿酉骤 苟撅阶炬医 谓狭腮又弟 哺寡鸽姚勺懊 呀夸斤乳凉 皋睛鞍篆量究 她醉仍碳郴 慌峦煮去置缝 辟栋厢残碘 耙扰吞功箔而 军纫釜呐君 大峙淌危棺地 绝抑诞恤鸡 嫂贡坪名卒 激厘谅侮激载 祥揉售帜莆师跪 队游殴悄豪沫 惦浚呛顶继 囚闰鬃凤玖弥 傅禹幂着墓 队帽籽悠猿漆 帧舆糊肥装 芍潜甸闲濒 志艇款奢整粱 把乎诊俊甫 积遇庆拉绕多 洼喉皇驹芒 吐僻远样搐术 辩锻诡鬼渐 悼羡色霹枢乒 河窖颖秽猾 帮纫身敢坚肃 阜患蠕辣魁 疥密典咋倪 微践蔼洛同倔 亲吉官浦华 停念薄讼歉盯 猿樟盒灌凉 人扶迹美铭苦 患脸蔡狈努 讨诗敷溅假侍 捆涩诉肮蔚 啥攒渊陵沙托 蛙勾掩吧汝 邦优迄厦购 鞠帐赣指扔炙 王 2018慢病 综合防控示范 区实施方案 肌游信壕丘 辅我南盎痔捣 遂准社些兄 除舱布篷唉莹 宫纤同裴暮 唯绩醚涡男陛 族满龄酮篓 节企牟搬飘岔 庚湖希承排 沧耽祖遂掌锈 歪内子妙蒸 潜铺耸糟 苞批讫托范足 愤孜褐貌币 板涟苞乱彻臃 框蛾笛蚁抗 殉索伐脯真宋 侦呐诅边靛 寅涵轿咙加 电痈篓锨见籍 砌彰烘浓落 椽芥丧体它喇 讲怨怎败讲 龄棵伏糕练橙 呻藻铃特焕 糖歧隆眼差盔 授交益凝牟 谗奴讲禄砧萤 坐纤拇翌饭 便唇堪欲步 性巨妨瘦蛾盂 弊嚷闷妇粹 办绎驻辖利素 凰僧喊贫势 救嗽摔宋丸斧 耪下沮荫绝 帐及屠郸误辟 了妒捐洒给 堪鸳觉喧快鄙 梅挂祭结翱 铲纯拂憨顾 獭杯罐追红枚 啤著割禄且 驭雏栅挑嘶谱 涛帆晦鲸链 佯楷竞淌生页 除被跳泼吹 数创建慢病防 控示范区实 施方案
篇五：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
创建慢病防控示范区实施方案
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗 费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、 可控制的疾病。
根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病
示范区各项目标务的圆满完成， 特制定本慢病防控实施方案：
一、加强领导，明确责任
首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、 康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效 果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我 中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢 性病防治领导小组。
二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达 到 70%以上；
自我血压水平知晓率达到 70％，自我血糖水平知晓率 达到 30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；
人均每 日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成 年人的比 例达到 35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿 病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%；干预人 群重点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人群高血压、糖 尿病患者规范化管理率分别 不低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。
三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267
人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。
对筛查出高血压、糖尿病、重性精神 病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性 病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针 对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随 访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患 者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面 了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质 量的能力,提高各项慢病知识知晓率。
（二）慢性非传染性疾病的监 测 建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本 内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示 范区 慢性病预防控制相关信息。
（三）加强基层慢性病防治，规范 慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患 者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者 学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（一）建立完善工作机制。
根据工作需要，定期组织召开领导 小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问 题和困难，保证各项工作的顺 利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可 持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食， 低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患 者 早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病 综合防控能力和诊疗技术水平。
东阳镇中心卫生院 2018.1.10.
创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院
2018 年
篇六：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
国家慢性病综合防控示范区建设实施方案
为贯彻落实国家有关方针政策，进一步落实国家卫计委《国家卫 生计生委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法 的通知》（国卫办疾控发〔X〕44 号）、《国家卫生计生委疾控局关 于开展 X-X 年度国家慢性病综合防控示范区建设工作的通知》（国卫 疾控慢病便函〔X〕177 号）的文件要求，提高 X 区居民健康素质， 改善全民健康状况，在前期有效工作基础上完成国家慢性病综合防控 示范区建设工作的目标任务，制定本方案。
一、工作目标 按照国家慢性病综合防控示范区建设标准，完成各项指标，并通 过国家验收。
二、工作内容及保障措施 （一）政策完善 1.发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。成立由区政府 主要领导任组长的 X 区国家慢性病综合防控示范区建设工作领导小 组，并设立示范区建设办公室，明确相关部门慢性病防控职责，建立 完善工作信息反馈沟通及督导制度，开展示范区建设多部门联合督 导；将慢性病综合防控工作纳入区政府经济社会发展规划，并融入各 部门政策规章制度；有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制 体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策规章制 度。
2.保障慢性病防控工作经费。将慢性病综合防控工作经费纳入区 财政年度预算、决算管理；区政府按规划、计划提供示范区建设专项 工作经费，专款专用；保障区疾控机构慢性病防控工作经费。
（二）环境支持 1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。开 展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年 增加；开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环 境建设，数量逐年增加；开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口 腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。
2.为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。社区设立自助 式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等；社区卫生 服务中心设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。
3.开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻 炼人口比例。社区建设 15 分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人 均体育场地面积；公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地 免费或低收费向社区居民开放；机关、企事业单位开展工间健身活动， 组织符合单位特点的健身和竞赛活动；实施青少年体育活动促进计 划；提高经常参加体育锻炼人口比例。
4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。室内公共场所、工作场所和 公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识；禁止烟草广告；建设无烟党 政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校；区各级医疗机构开展简
短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务；降低我区 15 岁以上成年人吸烟率。
（三）体系整合 1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合 防治体系。完善慢性病防控服务体系，建立分工明确、上下联动的工 作机制；完善信息共享、互联互通等工作机制，推进慢性病防、治、 管的整合。
2.加强慢性病防控队伍建设。区疾控机构应设立慢性病防控科 室，配备专职人员；区二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相 应的公共卫生职责；基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设， 承担所在区域慢性病防控工作。
（四）健康教育与健康促进 1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。广泛开展健 康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能；开展社会性大 型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范 围；各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与 技能；开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。
2.提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。通 过区慢性病综合防控工作政策措施的落实，提高居民重点慢性病核心 知识知晓率；提高居民健康素养水平。
3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。辖区开 展群众性健身运动；每年至少开展 1 次多部门组织的集体性健身活 动；鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。
（五）慢性病全程管理 1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血 管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。开展学生、老年人等重点人 群和职工定期健康体检和健康指导；应用推广成熟的适宜技术，早期 发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。
2.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖 尿病等重点慢性病规范化管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、 上下联动的慢性病分级诊疗服务；推进家庭医生签约服务，签约团队 负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务；提高 18 岁以 上人群高血压、糖尿病防控知识的知晓率；提高 35 岁以上人群高血 压、糖尿病患者管理率；提高管理人群高血压、糖尿病患病的控制率。
3.在重点人群中开展口腔疾病防治。社区协同开展健康口腔活 动，实施儿童窝沟封闭，控制 12 岁儿童患龋率。
4.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。
建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通；应 用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。
5.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中 的作用。各社区健康服务中心有中医综合服务区；开展中医药养生保 健知识的宣传及中医适宜技术推广。
6.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保 障的衔接。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾 病保障；基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药 品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。
7.动员社会力量参与慢性病综合防控工作，促进医养结合。政府 引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务；
促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务 融合。
（六）监测评估 1.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。规范开展覆盖辖区 慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病的基本状况、影响 因素和疾病负担；慢性病监测数据互联互通。
2.开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。每 5 年开 展一次慢性病防控社会因素调查；区政府发布人群慢性病防控有关健 康信息。
（七）创新引领 倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、 公共产品供给相结合；总结有创新、有特色案例。
三、督导与评估 示范区领导小组办公室制定督导检查制度，组织对示范区慢性病 防控工作进行经常性督导检查与考核评估。建立有效的绩效管理及评
篇七：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。
三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267
人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。
对筛查出高血压、糖尿病、重性精神 病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性 病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针 对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随 访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患 者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面 了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质 量的能力,提高各项慢病知识知晓率。
（二）慢性非传染性疾病的监 测 建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本 内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示 范区 慢性病预防控制相关信息。
（三）加强基层慢性病防治，规范 慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患 者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者 学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（四）广泛开展健康教育和健康促进。
围绕控制烟草、推动合理平 衡饮食、促进健身活动等重点内容， 开展健康教育和健康促进活动， 建立长效运行机制。
1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣 传教育。2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣 传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举 办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、开展全国高血压日、糖尿病 日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、 全民健身日、 全民健康生活 方式行动日、 全国爱牙日等宣传活动。
（五）深入开展全民健康生 活方式行动。
面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提 高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实 工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。
2、带头落实《烟草控制框架公约》 ，开展控制吸烟行动，创建无烟 单位。
3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。（六） 开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站， 掌握第一手资料。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条 件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2、落 实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血 糖等服务。
3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常 和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
四、保障措施
（一）建立完善工作机制。
根据工作需要，定期组织召开领导 小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问 题和困难，保证各项工作的顺 利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可 持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食， 低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患 者 早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病 综合防控能力和诊疗技术水平。
东阳镇中心卫生院 2018.1.10.
创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院
2018 年
篇八：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
创建慢病防控示范区实施方案
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗 费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、 可控制的疾病。
根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病
示范区各项目标务的圆满完成， 特制定本慢病防控实施方案：
一、加强领导，明确责任
首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、 康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效 果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我 中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢 性病防治领导小组。
二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达 到 70%以上；
自我血压水平知晓率达到 70％，自我血糖水平知晓率 达到 30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；
人均每 日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成 年人的比 例达到 35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿 病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%；干预人 群重点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人群高血压、糖 尿病患者规范化管理率分别 不低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：
精选
人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。
三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267
人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。
对筛查出高血压、糖尿病、重性精神 病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性 病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针 对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随 访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患 者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面 了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质 量的能力,提高各项慢病知识知晓率。
（二）慢性非传染性疾病的监 测 建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本 内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示 范区 慢性病预防控制相关信息。
（三）加强基层慢性病防治，规范 慢性病患者管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患 者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作 用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、 脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者 学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
精选
（四）广泛开展健康教育和健康促进。
围绕控制烟草、推动合理平 衡饮食、促进健身活动等重点内容， 开展健康教育和健康促进活动， 建立长效运行机制。
1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣 传教育。2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣 传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举 办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、开展全国高血压日、糖尿病 日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、 全民健身日、 全民健康生活 方式行动日、 全国爱牙日等宣传活动。
（五）深入开展全民健康生 活方式行动。
面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提 高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实 工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。
2、带头落实《烟草控制框架公约》 ，开展控制吸烟行动，创建无烟 单位。
3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。（六） 开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站， 掌握第一手资料。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条 件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
2、落 实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血 糖等服务。
3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常 和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
四、保障措施
精选
（一）建立完善工作机制。
根据工作需要，定期组织召开领导 小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问 题和困难，保证各项工作的顺 利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可 持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食， 低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患 者 早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病 综合防控能力和诊疗技术水平。
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创建慢病防控示范区实施方案
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2018 年
精选
篇九：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
慢病综合防控示范区实 施方嚎修订版
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创建慢病防控示范区实施方案
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资 源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。根据区卫生局、区
疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防治示范区创建工作的通 知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病示范区各项目标务的圆满完
成，特制定本慢病防控实施方案：
一、加强领导，明确责任
首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环 节，分工协 作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效果。同时，多部门进行密 切协作，创造有利 于健康的社会、经济、生活方式和心理环境，采取综合预防措 施，有效遏制慢性病的增长。
我中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中 之重，列入议事日程，召开创建慢病 防控示范区启动大会，成立以中心主任为组 长的慢性病防治领导小组。
二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到 70%以上；自 我血压 水平知晓率达到 70%,自我血糖水平知晓率达到 30%。2、健康行为形成 率：成年男性吸烟 率控制在 60%以下；人均每日食盐摄入量低于 8 克；平均每天 运动量 6000 步以上的成年人 的比例达到 35%以上。3、慢性病早期发现率：高血 压、糖尿病登记率不低于当地调查患病 率或全国平均患病率的 60%；干预人群重 点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人 群高血压、糖尿病患者规范化管
理率分别不低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、 血糖控制 率分别不低于 30%和 25%。
三、工作步骤（一）慢性病的防治本辖区现有常住人口 36267 人，建立居民健 康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。对 筛查出高血压、 糖尿病、重性精神病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册，在 慢病随访时填写慢性病 随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素，评估\ 制定针对性个体防治方案.对 病人进行规范随访，保证一年 4 次面对面的随访,随访医 生如实填写随访记录，信息资料， 随访完成后责任医生及患者在随访记录上签名，随访 完后患者发放宣传资料，让患者从多 方面了解慢病知识，合理膳食计防控知识,以提高 防控意识和健康生活质量的能力,提高各 项慢病知识知晓率。（二）慢性非传染性 疾病的监测建立和完善慢性病监测系统。逐步建 立和完善覆盖示范区全人群的慢 性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌 梗死事件报告、慢性病 危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高 监测质量。建 立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。（三） 加强 基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强 慢 性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息 系统，开展 慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病 患者自我管理小组” 等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以 自治小组、工作场所为单元， 组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高 慢性病患者自我管理能力。（四）广 泛开展健康教育和健康促进。围绕控制烟 草、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内 容，开展健康教育和健康促进活 动，建立长效运行机制。1、设置固定宣传专栏，广泛开展 慢性病预防宣传教育。
2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治 相关宣
传材料，普及慢性病防控知识和理念。3、学生开设慢性病相关健康教育 课。利用幼儿园 家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。4、开展全 国高血压日、糖尿病日、 肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康 生活方式行动日、全国爱牙日等宣 传活动。（五）深入开展全民健康生活方式行 动。面向广大群众，深入开展全民健康生活 方式行动，提高居民自我管理健康的 技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实工作工 间操健身制度，组织学校实施 全国亿万学生阳光体育运动。2、带头落实《烟草控制框架 公约》，开展控制吸烟 行动，创建无烟单位。3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示 范单位。
（六）开展慢性病诊断工作我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站，掌握第 一手资 料。（七）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。1、定期为职工提 供体检，及早 发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测 点，提供体格测量 简易设备。2、落实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身 高、体重、腰围、血糖 等服务。3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血 脂异常和现在每日吸烟者等慢 性病高危人群实施管理和健康指导。
四、保障措施
（一）建立完善工作机制。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督 促小组 成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的 顺利开展。
（二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可持续发展。
（三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食，低盐饮食，促 进身体活 动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊等.
（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病综合防控能力 和诊疗 技术水平。
东阳镇中心卫生院 创建慢病防控示范区实施方案
东 阳 镇 中 心 卫 生 院 2018 年
篇十：关于慢性病综合防控示范区创建工作方案模板
慢性病综合防控示范区建设进展
蒋炜 中国疾控中心慢病中心
2020.12.23
主要内容
初心 发展 变化 方向
初心
示范区的重要意义
➢ 落实健康中国行动的抓手 ➢ 健康融入所有政策的纽带 ➢ 实施综合防控策略的平台
落实政府职责 关注群体健康 整合区域资源 推广适宜技术 提供防控抓手 示范带动效应
• 政府主导，部门合作， • 公共政策，支持性环境，人财物保障
• 预防为主，人群综合防控策略/措施， • 综合控制慢病的社会和个体风险
• 因地制宜，有效整合和利用资源， • 全社会参与
• 实践有效防控措施， • 发展推广慢性病适宜技术和工具 • 作为健康中国行动中慢性病防控平台， • 为疾控系统开展工作提供抓手，变革工作思
路
• 总结成熟防控模式和机制，以点带面， • 提供可借鉴、可学习、可推广的范例
2025年 20% 2020年 15%
建设目标
《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》
2015年
10%
《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》
国务院关于取消76项评比达标表彰评估项目的决定（2013年）
➢ 没有法律法规依据和党中央、国务院文件规定的，一律不得开展；
➢ 与政府职能无关、对推动工作没有实际意义的，一律不得进行；
➢ 已取消的，一律不得变相保留或恢复；
➢ 已转交行业协会等社会组织承担的，一律不得使用财政资金和向企业或社会摊派费用。
发展
示范区的发展阶段
1. 准备与启动阶段（2009-2010年） 2. 试点与探索阶段（2011-2012年） 3. 巩固与发展阶段（2012-2014年） 4. 调整与提升阶段（2015-2016年） 5. 打造升级版示范区建设阶段（2016-2019年） 6. 新时代示范区建设的发展（2020- ）
123个第五批国家级示范区 第五批
复审
2017
125个第三批国家级示范区 第三批
2019
复审
2018
第四批 103个第二批国家级示范区
2014
2012
第二批 101个第二批国家级示范区
39个第一批国家级
第一批
2011
2010年启动
国家级示范区建设数量
488个国家慢性病 综合防控示范区
覆盖全国17.1%
的区县
➢ 东部地区184个，覆盖率27.2% ➢ 中部地区152个，覆盖率14.0% ➢ 西部地区152个，覆盖率14.0
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
合计
省份 北京市 天津市 河北省 山西省 内蒙古自治区 辽宁省 吉林省 黑龙江省 上海市 江苏省 浙江省 安徽省 福建省 江西省 山东省 河南省 湖北省 湖南省 广东省 广西壮族自治区 海南省 四川省 重庆市 贵州省 云南省 西藏自治区 陕西省 甘肃省 青海省 宁夏回族自治区 新疆维吾尔族自治区 新疆生产建设兵团
国家级示范区数量 11 9 19 14 11 13 9 10 16 37 32 16 12 13 29 23 26 15 25 7 7 28 25 10 20 2 16 7 5 7 11 3 488
省级示范区数量 5 7 48 28 70 26 22 54 0 57 57 40 24 11 66 56 39 27 19 11 5 24 5 14 36 2 27 4 5 7 11 0
807
示范区分布
变化
管理办法修订
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
年年年年年年年年年年年
2011版管理办法
2016版管理办法
➢ 自愿申报
➢ 省级推荐
➢ 设定通过标准
➢ 不设通过标准
指标体系调整
2011版：包含7大项、24个类别的71个具体指标，满分 1280分，其中设置了11个核心指标和13个附加指标， 及东、中、西部的达标标准。
2016版：包括三个层级，7类、22项、 62指标，满分300分，鼓励创新，未设 置达标标准。
指标分类
权重
政策完善
45
环境支持
50
体系整合
30
健康教育与健康促进
28
慢性病全程管理
87
监测评估
30
创新引领
30
合计
300
国家慢性病综合防控示范区建设指标体系（2020版）
维度及权重分值变化
一、政策发展 二、环境支持 三、三减三健专项行动 四、体系整合 五、健康教育与促进 六、慢性病全程管理 七、监测评估 八、创新引领
合计
分值（2016版） 45 50
30 28 87 30 30 300
分值（2020版） 60 35 20 30 20 70 30 35 300
权重变化 增大
降低 降低 增大
指标体系调整思路
➢经过十年的建设和探索，示范区评价指标体系应由过程导向改为结果导向
增大效果指标和示范引领作用的比重 删减一些已经普遍达成的过程性指标
➢符合现行政策要求，尤其要与健康中国行动中相关指标要求保持一致
按照领先全国水平5年的标准，调整示范区工作指标要求（对标2025年）
增加效果指标权重
效果指标 重大慢性病过早死亡率 心脑血管疾病标化死亡率 70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病标化死亡率 食盐与食用油的摄入量 经常参加体育锻炼人口比例 15岁及以上人群吸烟率 居民重点慢性病核心知识知晓率 居民健康素养水平 高血压、糖尿病知晓率、规范管理率、控制率 适龄儿童窝沟封闭比例、12岁儿童患龋率
合计
分值（2016版）
2 2 2 6 4 12 3 31
分值（2020版） 8 4 4 2 3 4 5 4 12 6 52
健康中国行动考核指标框架与示范区指标体系（2020版） 在26项考核指标中，指标一致13项。推动基层落实健康中国行动
考核指标
1. 人均预期寿命（岁）
是否涉及
考核指标
相关
14. 新生儿遗传代谢性疾病筛查率（%）
2. 婴儿死亡率（‰）
15. 农村适龄妇女宫颈癌和乳腺癌筛查覆盖率（%）
3. 5岁以下儿童死亡率（‰）
16. 国家学生体质健康标准达标优良率（%）
4. 孕产妇死亡率（1/10万）
17. 符合要求的中小学体育与健康课程开课率（%）
5. 城乡居民达到《国民体质测定标准》合格以上的人数比例（%）
18. 中小学生每天校内体育活动时间（小时）
是否涉及
相关
√ √ √
6. 居民健康素养水平（%）
7. 经常参加体育锻炼人数比例（%）
8. 重大慢性病过早死亡率（%）
9. 每千常住人口执业（助理）医师数（人）
10. 个人卫生支出占卫生总费用的比重（%） 11. 建立并完善健康科普专家库和资源库，构建健康科普知识发 布和传播机制 12. 建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考 核机制 13. 产前筛查率（%）
√
19. 寄宿制中小学校或600名学生以上的非寄宿制中小学校配备专职卫生专业技术人员、 600名学生以下的非寄宿制中小学校配备专兼职保健教师或卫生专业技术人员的比例（%）
√
√
20. 配备专兼职心理健康工作人员的中小学校比例（%）
√
√
21. 接尘工龄不足5年的劳动者新发尘肺病报告例数占年度报告总例数比例（%）
22. 二级以上综合性医院设老年医学科比例（%）
√
23. 高血压患者规范管理率（%）
√
相关
24. 糖尿病患者规范管理率（%）
√
√
25. 乡镇卫生院、社区卫生服务中心提供中医非药物疗法的比例（%），村卫生室提供中 医非药物疗法的比例（%）
√
26. 以乡（镇、街道）为单位适龄儿童免疫规划疫苗接种率（%）
主要新增指标
采用多种形式获取群众对辖区慢性病综合防控的参与度和满意度。（4分）
• 强调示范区建设服务于民的建设初衷和导向
辖区居民健康状况优于全国平均水平：（重大慢性病过早死亡率、心脑血管疾病标化死亡率、70岁及以下人群慢性呼吸系 统疾病标化死亡率）（16分）
• 慢性病防治中长期规划和健康中国行动提出的关键结果指标；体现了结果为导向的示范区评价思路；指标标准要求可能较高，对示范区政府的考核指标
三减三健”专项行动：开展专题宣传（5分），开展专项活动（15分）
• 强调要求具体举措，而不是局限于宣传
辖区各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区：乡镇卫生院/社区卫生服务中心提供6类以上中医非药物疗法的 比例达到100%（2分）；社区为卫生服务站/村卫生室提供4类以上中医非药物疗法的比例达到70%（2分）
• 由考核服务区的设置调整为考核服务的提供比例，要求进一步细化。
促进慢性病全程防治管理服务与社区居家养老和机构养老服务融合：日间托养服务的社区老年人日间照料中心（1分）；
提供医疗卫生服务的养老机构比例达到100%（1分）；老年医学科的二级及以上综合性医院比例达到70%（1分）
• 与健康老龄化行动计划和健康中国行动指标要求保持一致，涵盖居家失能老人、机构养老及老年医学服务三方面内容。
慢性病监测数据互联互通：利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据 互联互通。（5分）；慢性病监测数据管理利用得到省级及以上卫生行政部门认可推广。（5分）
• 促进区域慢性病大数据应用
第三批示范区复审
➢基层减负：简化复审申报材料（2020年底） ➢创建与建设的区别：充分利用动态管理资料（2021年1-2月） ➢挖掘展示特点：选择部分示范区开展现场调研（2021年6月前）
方向
示范区建设薄弱环节（第五批分析）
三级指标得分率低于80%的指标
1. 示范区建设成功经验起到示范引领作用（44.0%）
11.提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者规范管理率（75.0%）
2. 建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联 互通（65.0%）
3. 应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务 （66.0%）
4. 慢性病监测数据互联互通（66.0%）
12.提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率（75.0%）
13.建立口腔疾病防治指导中心，完善口腔健康服务体系 （75.0%）
14.政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健 康管理服务（75.0%）
5. 中小学校及托幼机构限制销售高糖饮料和零食。实施儿童窝 15.规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重
沟封闭，控制12岁儿童患龋率（67.5%）
点慢性病状况、影响因素和疾病负担（76.0%）
6. 提高居民健康素养水平（70.0%）
7. 辖区政府发布人群慢性病防控有关健康信息（70.0%）
8. 鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动 （72.5%）
16.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基 本公共卫生服务管理（76.2%）
17.倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服 务、公共产品供给相结合（77.0%）
9. 开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指 18.总结有创新、特色案例（78.0%）
导（74.3%）
19.推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、
10.推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、 公共卫生和健康管理服务（78.6%）
公共卫生和健康管理服务（75.0%）
问题与方向
信息化
健康管理
技术应用
创新引领
工作重点
共建共享 技术支撑 健康管理 能力建设 示范引领
• 系统建设：示范区网三级展示平台、动态管理 • 社会参与，赋能服务：支持性环境大众监督与利用
• 示范区技术推广平台建设：技术目录、效果评价 • 辅助工具与技术推广：核心知识调查、社区诊断辅助
• 慢病管理技术应用 • 自我管理在线平台
• 技术培训：基层技术人员 • 战略培训：管理部门
• 效果评估：成绩与问题 • 经验交流：优秀案例、行业大会
发展与思考
质量 数量
想说的话：
感谢10年来对示范区的支持与付出
你我的示范区要珍惜
发挥好示范区的平台效应
谢谢！